١- روش باز ( open approach )
در اين روش با انجام برش مارژينال در حاشيه غضروف هاى تحتانى بينى و ادامه آن بر روى ستونك بينى ، پوست بطور كامل از غضروف و استخوان بينى جدا مى شود و در نتيجه ديد كامل نسبت به قسمت هاى مختلف بينى حاصل مى شود و امكان دستكارى هاى لازم نسبت به قسمت هاى مختلف بينى حاصل مى شود ، از جمله امكان كار گذاشتن گرافت هاى مختلف در نقاط لازم بينى با كاربردهاى زيبايى و تنفسى ميسر مى شود.
از ديگر مزاياى اين روش ، بدليل آشكار شدن كامل آناتومى بينى ، آموزش گام به گام مراحل مختلف عمل به ديگران مى باشد. بدليل مزاياى ذكر شده فوق، اين روش ، روش متداول سالها ى اخير بوده و خصوصأ در مراكز دانشگاهى ، روش جراحى متداول مى باشد.
على رغم مزاياى انكار ناپذير بالا ، اشكالات متعددى نيز بر اين روش وارد است :
١- ايجاد زخم بر روى ستونك بينى كه معمولا اثر آن به مرور زمان محوتر مى شود ، اگر چه در برخى بيماران ، على رغم همه ظرافت هاى بكار رفته ، اسكار نازيبايى در محل ايجاد مى شود و محل زخم ، حالت پلكانى پيدا مى كند .
در مطالعه اى كه آقاى كنستانتين در امريكا انجام داده و در كتاب خود در سال ٢٠٠٩ چاپ كرده ، از هر چهار بيمار كه تحت جراحى بينى به روش باز قرار گرفته اند، يك نفر از اسكار برش ستونك ناراضى بوده است. در ايران مطالعه مستقلى در اين زمينه انجام نشده است.
٢- بدليل برش و جدا كردن وسيعتر پوست از نسج زيرين ، تورم بعد از عمل بيشتر از روش هاى ديگر است و چسبندگى و فيبروز بيشترى بعد از جراحى ايجاد مى شود كه در صورت نياز به جراحى مجدد ، كار مشكل ترى پيش روى جراح است.
٣- بدليل جدا سازى وسيع ، تورم و خونريزى و دوران نقاهت بعد از عمل طولانى تر خواهد بود.
٤- بدليل برش حاشيه اى سوراخ هاى بينى و در اتمام جراحى دوختن مجدد آنها، امكان غير قرينگى سوراخهاى بينى بيشتر از ساير روشهاست.
٢- روش بسته ( closed approach )
در اين روش با انجام برش هاى مخاطى دسترسى به قوز بينى حاصل مى شود و قوز غضروفى و استخوانى برداشته مى شود و انجام تغييرات بر روى نوك بينى معمولا با انجام برش حاشيه اى و جدا كردن غضروف هاى تحتانى از پوست ، حاصل مى شود. البته براى انجام تغييرات بر روى نوك بينى در اين روش ، راههاى متعددى وجود دارد كه بر اساس ميزان ضايعه نوك بينى ، روش مناسب انتخاب مى شود.
اين روش ، روش اوليه در جراحى بينى در سير تكاملى اين جراحى در طول ساليان بوده و روش انتخابى آقاى جك شين از امريكا بوده كه به نظر اكثر جراحان ، پدر علم رينوپلاستى محسوب مى شود و مخترع بسيارى از گرافت هاى بينى است كه امروزه در جراحى بكار مى رود.
از مزاياى اين روش ، تورم كمتر ، خونريزى كمتر، نقاهت كمتر ، فيبروز كمتر پس از عمل و احتمالا مدت زمان كمتر عمل جراحى خواهد بود.حفظ قوام پوست و امكان قضاوت سطحى جراح هنگام عمل و عدم اسكار بر روى ستونك بينى ، از ديگر مزاياى اين روش مى باشد.
اشكالات اين روش شامل:
١- ديد كمتر نسبت به قسمت هاى فوقانى بينى و قوز بينى مى باشد. در مطالعه آقاى كنستانتين كه در سال ٢٠٠٩ در كتاب خود چاپ كرده ، از سيزده مورد عوارض شايع پس از عمل ، احتمال باقى ماندن قسمتى از قوز استخوانى در اين روش بيشتر از ساير روش هاست. مطالعه مستقلى در ايران در اين مورد انجام نشده است .
٢- امكان آموزش كمتر در اين روش نسبت به روش باز بدليل ديد كمتر ، به همين علت ، امروزه روش متداول در مراكز آموزشى ، روش باز مى باشد.
٣- از نظر تئورى امكان كار گذاشتن گرافت هاى متعدد در بينى سخت تر است ، گرچه اين به مهارت جراح بستگى دارد.
٤- ياد گيرى سختر اين روش نسبت به روش باز ، كه زمان و حوصله بيشترى مى طلبد.
٣- روش جراحى clacc
Cold light assisted complete closed
در اين روش ابداعى اينجانب ، دسترسى به قوز بينى با برش هاى مخاطى انجام مى شود و بمنظور ديد بهتر و احاطه كامل نسبت به قسمت هاى فوقانى بينى ، از نور سرد و وسايل مخصوص مجهز به نور سرد استفاده مى شود. جراحى بر روى نوك بينى نيز ، بدون انجام برش حاشيه اى و جدا كردن غضروف از پوست انجام مى شود ، لذا تمام محاسن روش بسته حفظ شده و حذف معايب آن ، يعنى ديد كمتر و نيز برش حاشيه اى هم حاصل مى شود.
شايد مهمترين استدال من در توصيه اين روش ، فيبروز كمتر بعد از عمل باشد.
در نظر داشته باشيد كه طبق آمار جهانى ، امكان عمل مجدد پس از عمل اوليه بينى ، بين ١٠ تا ١٨ درصد است ، اين بدين معناست كه هيچ جراحى ، على رغم سالها تجربه و نوع جراحى و ميزان تخصص ، مصون از عمل مجدد بيمارانش نيست و اين ميزان عمل مجدد، بستگى كامل به پاسخ بدن بيمار داشته و به نوع عمل و تجربه جراح ربطى ندارد. لذا حال كه گريزى از امكان عمل مجدد نيست ، چرا بيمار روشى را انتخاب نكند كه احتمال چسبندگى و فيبروز آن كمتر است؟
امروزه كليه جراحى هاى مختلف به سمت استفاده از نور سرد و اندوسكوپ سوق پيدا كرده و در هر تخصصى ، چه ارتوپدى و چه ارولوژى و زنان و زايمان و چه جراحى عمومى ، استفاده از اندوسكوپ و نور سرد ، روز به روز گسترش مى يابد، چرا كه منجر به طول عمل كمتر ، بسترى شدن كمتر ، انجام سر پايى اعمال جراحى و در نهايت هزينه كمتر براى بيمار و سيستم بهداشت و درمان ميشود.
اگر به فرض مثال بيمارى كانديد جراحى كيسه صفرا باشد و دو جراح حاذق به وى معرفى شود كه يكى به روش معمول و با برش سرتاسرى شكم، جراحى را انجام داده و جراح دوم با كمترين برش و بطريقه اندوسكوپى اين جراحى را انجام مى دهد، عقل سليم حكم به انتخاب جراح دوم مى دهد.
